병원 진료기록 동의서 및 위임장 작성방법, 양식(hwp)

장기요양기관 시설을 운영하다 보면, 병원에 대리 처방을 해야 한다든지.. 진료 의뢰서를 병원에서 요청하실 때가 있죠?

이럴 때 병원에 환자가 직접 방문한다면 본인 신분증만 지참하면 되지만, 환자(수급자) 이외의 다른 가족, 입소 시설 등이 방문할 때는 위임과 동의가 있다는 증명이 돼야 합니다. 하여, 이때 필요한 병원 진료 기록 동의서 및 위임장 작성 방법 그리고 양식을 공유드리려고 합니다. 

 

 

병원 진료기록 동의서 및 위임장 작성방법, 양식(hwp)

 

4가지 기본 필요 서류 및 준비물

1. 진료기록 열람 및 사본 발급 동의서
2. 진료기록 열람 및 사본 발급 동의서
3. 환자(수급자)의 신분증 사본
4. 방문자 신분증(지참)

 

 

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1. 동의서

병원 진료기록 동의서 작성 시 유의사항은, 신청인을 제외 한 모든 사항은 환자본인(피보험자)이 직접 자필(서명)로 작성하셔야 해요. 

연필로 작성은 당연히 안 되겠죠?

 

' 진료기록 열람 및 사본발급 동의서' 상에는 '발급 범위(환자 본인이 직접 작성합니다.)'란과 하단 '본인(또는 법정대리인)   (자필서명)'란 만 자필로 작성하면 될 것 같지만, '신청인'란을 제외한 모든 작성란은 환자본인(피보험자)이 직접 작성하셔야 합니다.

 

타이핑을 하여 작성하는 경우, 서류를 발급하는 병원 측에서 발급 거부하는 경우도 있기 때문에 위의 사진에 빨간 박스로 된 부분은 자필서명 하셔야 합니다. 

 

※ '생년월일'란은, 주민번호가 아닌 생년월일 만 적어도 문제가 안 됩니다. 

 

 

진료기록 열람 및 사본 발급 동의서 양식은 아래와 같이 첨부합니다.

진료기록 열람 및 사본 발급 동의서.pdf

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진료기록 열람 및 사본발급 동의서.hwp

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2. 위임장

'동의서'와 '위임장'이 함께 있어야 사본 발급이 가능하기 때문에, 둘은 한 세트(set)라 생각하시면 됩니다. 

동의서가 사본발급을 동의한다는 서류라면, 위임장은 사본발급을 위임한다는 서류입니다. 

 

'동의서'와 마찬 가지로, 자필(서명)로 작성하셔야 해요. 

한 가지 더 유의사항은, 작성하다 틀릴 경우 화이트 or 볼펜으로 줄을 긋고 수정이 불가하다는 점입니다. 수정해야 할 부분이 발생했다면, 다시 작성해야 합니다. 위와 같은 사유로 발급이 거절될 수 있음을 주의하셔요. 

 

진료기록 열람 및 사본 발급 위임장.pdf

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진료기록 열람 및 사본발급 위임장.hwp

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3. 신분증

위임장, 동의서와 함께 직원 본인 신분증 + 피보험자(환자, 수급자)의 신분증 사본을 더불어 지참하셔야 합니다.